吡美莫司

美国FDA批准使用1%吡美莫司乳膏的适应症为2岁以上无免疫抑制的轻度至中度AD, 湿疹患者, 可作为二线药物, 短期和非持续治疗[2]。德国特应性皮炎治疗指南指出:当不适合外用激素或预期长期治疗过程可能导致不可避免的副作用时, 可以外用钙调磷酸酶抑制剂 (包括他克莫司、吡美莫司) , 对于敏感区域 (如面部, 曲侧间擦部位、头皮) 可作为为一线药物, 优于糖皮质激素, 且吡美莫司耐受性较佳]。吡美莫司药代动力学具有2个特点:高亲脂性 (分布系数值:吡美莫司为6.99, 他克莫司6.09, 糖皮质激素4.34~5.6) 和大分子量 (吡美莫司810u, 他克莫司822u, 糖皮质激素<500u) 。体外与皮肤蛋白结合力研究显示, 吡美莫司结合力约高于他克莫司3倍。由于大分子量, 吡美莫司穿入、渗透完整皮肤受到限制, 因此药物绝大部分通过角质层蓄积在表皮和真皮之间, 进一步渗透进入血液循环导致系统性吸收的药量极少。外用1%吡美莫司乳膏封包治疗中等至严重程度特应性皮炎, 晚上封包用药连续9d, 84%患者血药浓度低于0.5ng/m L, 另外一项研究显示:长期外用吡美莫司非封包用药, 2次/d治疗中等至严重特应性皮炎, 6~12个月。测定血药浓度范围为0.1~1.94ng/m L, 未发现有药物蓄积。检测曲线下面积 (AUC) :封包治疗最高值为AUC 0~24h 41.4 ng.h/m L, 略高于非封包治疗AUC 0~24h 37.6ng.h/m L, 但无统计学差异。AUC均值吡美莫司低于他克莫司[6-7]。毒理学、药代动力学研究显示:外用吡美莫司超过30倍最大推荐人体用量, 长期大面积使用可造成淋巴组织增生性改变。吡美莫司是一种局部用免疫调节剂，是由链霉菌产生的子囊霉素的半合成品，亲脂性大于他克莫司，与皮肤有着更强的亲和力，能有效安全地控制面部脂溢性皮炎的症状和体征，能迅速缓解皮炎湿疹患者的瘙痒症状，减少皮损面积，清除特异性皮炎(湿疹)体征，是治疗特异性皮炎(湿疹)早期缓解和长期控制的有效治疗方法。
脂溢性皮炎是机体对亲脂的马拉色菌的一种炎症性的免疫反应，体液免疫和细胞免疫均参与发病，而吡美莫司能通过抑制激活T细胞所需的钙依赖性神经转录蛋白来选择性地抑制T细胞的活化，阻止细胞因子和前炎症介质的释放，表现出强抗炎活性。因此，推测吡美莫司治疗脂溢性皮炎的机制为抗炎及免疫调节，目前还没有能直接参与抗真菌作用的报道，但近年有报道称他克莫司(一种与吡美莫司化学结构及作用机制相似的免疫调节剂)具有抗某些马拉色菌属的活性。
与他克莫司类似，吡美莫司是一种前炎性细胞因子产生和释放的细胞选择性抑制剂，可与macrophilin 12（FKBP－12）结合，抑制钙依赖性钙调神经磷酸酶，通过阻断T细胞的早期细胞因子转录而抑制T细胞的活化，特别是毫微克水平即可抑制T细胞的IL－2和IFN－γ（Th1细胞来源）合成，还可抑制IL－4和IL－10（Th2细胞来源）的合成。此外，在体外实验中，吡美莫司还可抑制抗原或IgE刺激的肥大细胞释放炎症性细胞因子和炎症介质[4,5]。临床资料显示外用后血药浓度很低，一般在检出值以下（<0.5 ng/mL）。无药物蓄积现象。Pimecrolimus (ASM 981)是一种抑免蛋白配体, 可以特异地与胞质受体macrophilin-12结合；是钙调蛋白抑制剂。

Pimecrolimus通过抑制磷酸酶功能阻断T淋巴细胞激活途径。 Pimecrolimus阻止细胞因子和促炎性介质从肥大细胞中释放。Pimecrolimus与macrophilin-12结合，形成pimecrolimus-macrophilin复合物，然后与胞质酶钙调磷酸酶结合。Pimecrolimus-macrophilin复合物通过抑制钙调磷酸酶的作用，阻止活化的T细胞中核因子的细胞质成分去磷酸化。Pimecrolimus不仅抑制肥大细胞中细胞因子的转录和合成，也会通过抑制Fc∈-RI介导的脱粒和分泌而抑制预成形的介质5-羟色胺和β-氨基己糖苷酶的释放。Pimecrolimus治疗引起与macrolactam靶点通路和炎症相关基因的mRNA表达的强烈下调。

在小鼠体内，Pimecrolimus口服后与环孢霉素A一样有效，皮下注射后比环孢霉素A略有效。在过敏性接触皮炎小鼠体内，与环孢霉素A和他克莫司相比，Pimecrolimus不间断地抑制次级炎症反应，但是不损害初次免疫反应。 在过敏性接触皮炎(ACD)猪模型中，Pimecrolimus与强效皮质类固醇氯倍他索-17-丙酸盐同样有效。在低镁无毛大鼠，一个模拟急性过敏性皮炎信号的模型中，Pimecrolimus也能有效降低皮肤炎症和瘙痒。在 (1)局部移植物抗宿主反应，(2)用绵羊红细胞形成抗体，和(3)肾移植的大鼠体内，与他克莫司相比，Pimecrolimus仅显示出低电势以减弱全身免疫应答反应。

以他克莫司相关物质A为原料合成(3S,4R,5S,8R,9E,12S,14S,15R,16S,18R,19R,26aS)-3-[(1E)-2-[(1R,3R,4S)-4-氯-3-甲氧基环己基]-1-甲基亚乙基]-8-乙基-5,6,8,11,12,13,14,15,16,17,18,19,24,25,26,26a-十六氢-5,19-二羟基-14,16-二甲氧基-4,10,12,18-四甲基-15,19-环氧-3H-吡啶并[2,1-c][1,4]氧杂氮杂环二十三烷-1,7,20,21(4H,23H)-四酮的一般步骤如下： 1. 将121kg（含116.9kg，100%纯度）市售子囊霉素（纯度>90%）置于反应器中，加入甲苯并在真空下蒸馏，以共沸干燥子囊霉素。将残余物溶于四氢呋喃（THF）中，再次蒸馏除去THF并用新鲜THF替换。 2. 在另一反应器中，将40kg三苯基膦溶解于THF中。向该溶液中分批加入21.3kg N-氯代琥珀酰亚胺。将反应混合物在室温下搅拌，然后缓慢加入40L可力丁，保持温度在室温。将子囊霉素的THF溶液抽吸加入并在39℃下搅拌。分析子囊霉素含量，若过高，则追加三苯基膦和N-氯代琥珀酰亚胺并继续搅拌。 3. 将反应混合物冷却至20℃，加入环己烷，随后在20℃下加入40kg柠檬酸的水溶液和甲醇溶液。分离两相，上层有机相用水和甲醇的混合物洗涤，重复洗涤步骤。合并下层相，用环己烷再萃取两次。将合并的有机相用水洗涤后蒸发环己烷。将浓稠残余物溶解于丙酮中，蒸发溶剂，最后将残余物溶于400kg丙酮中。所得溶液含有103kg（理论产率86%）吡美莫司，色谱纯度>70%，子囊霉素含量≤10%（w/w），33-表-氯-A23'24-子囊霉素含量≤20%（w/w）。 4. 进行HPLC纯化：将57.1kg含17.52%（w/w）吡美莫司（相当于10kg吡美莫司）的测定溶液蒸发至干，溶于异丙醇、甲基叔丁基醚和正庚烷的混合物中，得到181kg进料溶液，用1.5kg硅胶过滤。过滤后的溶液用于色谱纯化，使用Kromasil 60-10二醇、60A孔、10μm颗粒为固定相的色谱柱。流动相为81.1%（w/w）庚烷、14.4%（w/w）甲基叔丁基醚、4.5%（w/w）异丙醇。 5. 使用254nm UV检测器进行分离，基于信号将洗脱液分为空、侧和主要部分。洗脱完成后，用纯异丙醇再生色谱柱，并用流动相调节。 6. 合并主要级分，在薄层蒸发器上真空蒸发（150毫巴）。将残余物溶于丙酮中，得到106.8kg丙酮溶液，吡美莫司浓度为6.5%（w/w），相当于6.94kg吡美莫司，产率为理论值的69%。同样处理副馏分，得到54kg丙酮溶液，含4.6%（w/w）吡美莫司，相当于2.5kg吡美莫司，产率为25%。将副馏分再循环至色谱步骤，可额外获得0.65kg（理论产率26%）吡美莫司。主要级分的总吡美莫司产率为7.59kg（理论产率75.9%）。 7. 浓缩和结晶：将主要级分的浓缩物（含11.2kg吡美莫司）溶于丙酮中，过滤后真空浓缩。加入乙醇，蒸馏除去丙酮和乙醇，同时补充乙醇以保持浓度。最终调节至25%（w/w）吡美莫司的乙醇溶液。 8. 制备吡美莫司在水和乙醇混合物中的悬浮液作为晶种悬浮液。 9. 将25%（w/w）吡美莫司的乙醇溶液加热至回流30分钟，冷却至55℃，加入晶种悬浮液。在55℃下搅拌最多45分钟，随后2小时内加入去离子水。继续在55℃下搅拌30分钟，冷却至10℃并保持搅拌。 10. 通过过滤干燥器过滤晶体，滤饼用33%（w/w）含水乙醇洗涤三次。在过滤器干燥器中，48℃夹套温度下真空干燥至水含量低于0.1%（w/w），最终得到105.6kg产物。

参考文献：

[1] Patent: WO2018/202733, 2018, A1. Location in patent: Paragraph 0069-0080

[2] Patent: CN106854228, 2017, A. Location in patent: Paragraph 0051-0066

[3] Patent: US2008/71082, 2008, A1. Location in patent: Page/Page column 3

[4] Patent: US2008/71082, 2008, A1. Location in patent: Page/Page column 3

[5] Patent: US2008/71082, 2008, A1. Location in patent: Page/Page column 3