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降尿酸选苯溴马隆or非布司他?

发布日期:2021/12/3 11:48:00

非布司他和苯溴马隆占据着痛风降尿酸的半壁江山。面对不同的病人应该选择非布司他还是苯溴马隆呢?

虽然各大指南并没有对二者的选择做出明确的规定。但是在临床的应用中二者是否真的有区别呢?

对于选择非布司他还是苯溴马隆降尿酸,应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。

作用方式

抑制尿酸的合成(尿酸生成过多型):非布司他。

促进尿酸的排泄(尿酸排泄过少型):苯溴马隆。(作用于肾脏)

因此对于本身患有肾功能障碍的患者,应用苯溴马龙的效果会大大低于正常人群,而抑制尿酸合成的药物通常受众更为广泛。

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如何选择?

结合痛风患者的高尿酸血症类型、有无尿路结石和肝肾功能等情况来合理选择降尿酸药物。怎么鉴别高尿酸血症是尿酸生成过多型还是排泄过少型?

(1)24小时尿尿酸定量测定:留24小时尿,测尿尿酸排泄量。 

普通饮食:尿尿酸<800mg/24小时为尿酸排泄过少型,>800mg/24小时为尿酸生成过多型;

低嘌呤饮食:尿尿酸<600mg/24小时为尿酸排泄过少型,>600mg/24小时为尿酸生成过多型;二者之间为混合型。 

(2)尿酸清除率测定:准确收集60分钟尿,同时采血测血尿酸,计算每分钟尿酸排泄量与血尿酸值之比(尿尿酸*每分钟尿量/血尿酸),正常范围在6.6~12.6 ml/min。>12.6 ml/min属生成过多型,<6.6ml/min可判断为排泄过少型,二者之间为混合型。 

(3)尿酸清除率与肌酐清除率比值测定:即Cua/Ccr×100%,若>10%属生成过多型,<5%属排泄过少型,5%~10%为混合型。 

(4)根据临床经验分型:

尿酸过多型患者通常的特点是:大吃大喝、高嘌呤饮食;严重感染;白血病、骨髓瘤、红细胞增多症、肌溶解等组织破坏;使用化疗药等。

尿酸排泄过少型患者通常的特点是:饮食很规律,没有上述情况,但尿酸也高;长期大量饮酒;长期服用利尿剂、阿司匹林;抗结核药等情况均属于尿酸排泄过少型。

代谢方式

1、 经肾脏排泄:非布司他。

2、 经胆道排泄:苯溴马隆。

两种药物都在肝脏中代谢转变活性,对于肝脏都会造成损害,非布司他对于肾病患者要慎重使用。

不良反应

1、非布司他

(1)可能引起肝功能损伤,因此服用此药务必注意监测肝功能的变化。

(2)可能引起痛风急性发作。此药过快地降低血尿酸水平,会导致关节中沉积的尿酸盐活动,引起痛风大发作。因此服用此药要由小剂量逐渐加量,并配合秋水仙碱+非甾体抗炎药备用。

(3)可能增加心血管疾病的风险,以及过敏反应

2、苯溴马隆

不良作用较少,主要反应为消化道刺激,以及可能损伤肝、肾功能。有增加结石的风险,结石患者不要选苯溴马隆。

在肝,肾功能异常患者中的应用

1、肝功能异常时非布司他、苯溴马隆的应用

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注:根据以上5项总分判断分级:Child-Pugh A级(5-6分)、Child-Pugh B级(7-9分)、Child-Pugh C级(≥10分),A级预后最好,C级最差。

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2、肾功能异常时非布司他、苯溴马隆的应用

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联合用药

非布司他和苯溴马隆都有肝损害的风险,同时服用这两种药物,肝损害的发生率明显提高,尤其是原本合并肝功能不全的患者。对于绝大多数痛风患者,还远远没到需要联合用药的地步。加大单一降尿酸药物的剂量,或者换用其他降尿酸药物,就可以很好地解决尿酸不达标的问题。所以,不建议两者合用。

小结

对于痛风患者,建议在痛风发作缓解2~4周起始降尿酸治疗,治疗过程中出现痛风发作,不建议停用降尿酸药物。

在选择药物方面,一定要正确判断病因是尿酸合成过多,还是排泄有障碍,或者二者皆有。通过病因、病史、用药史及合并症情况合理用药,并长期注意监测尿酸、肝肾功能变化,避免出现不良反应,争取获得最好的疗效。

 参考文献

[1]痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志,2020(04):293-303.

[2]罗浩, 覃俏俊, 韦广萍,等. 痛风的发病机制及诊治研究进展[J]. 内科,2019,14(01):47-50.

[3]李林, 朱小霞, 戴宇翔,等. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J]. 中华内科杂志,2017,56(03):235-248.

[4]余学清, 陈崴. 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识[J]. 中华肾脏病杂志,2017,33(06):463-469.

[5]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020(01):1-13.

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