哮喘是儿童时期最为常见的慢性气道疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
喘息和咳嗽是儿童哮喘最主要的临床症状，但并非儿童哮喘特有的症状。出生队列研究显示[1]，6岁儿童近半数曾发生过至少一次喘息发作，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。
喘息不等同于哮喘，但儿童哮喘如果不予以早期诊断和规范治疗，可影响儿童肺功能的正常发育，引起延续至成人期的不可逆肺功能损害，并增加成人期发生慢性阻塞性肺疾病（COPD）的风险[2]。
因此，从反复喘息和/或咳嗽儿童中识别出哮喘患儿，并进行早期干预治疗是必要的。学龄期儿童哮喘诊断方法及学龄前反复喘息儿童应按哮喘规范治疗的指征见推文——宝宝反复咳嗽或喘息？究竟哪些需要按哮喘规范治疗？
哮喘治疗包括急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。哮喘治疗药物也相应分为缓解药物和控制药物两大类。
哮喘"缓解"药物
哮喘缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，首选的缓解药物为短效吸入β2受体激动剂（SABA），其他的缓解药物包括吸入抗胆碱能药物、全身用糖皮质激素、高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）等。
哮喘"控制"药物
哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，首选的控制药物为吸入性糖皮质激素（ICS），其他的控制药物包括白三烯受体拮抗剂、长效β2受体激动剂、全身用糖皮质激素等。
目前临床上应用的ICS主要有三种剂型：压力定量气雾剂、干粉剂和雾化吸入混悬液。
雾化吸入要求患儿主动配合程度最低，尤其适合年幼儿及无法良好掌握其他吸入装置的患儿。
目前雾化吸入糖皮质激素在我国儿科临床中获得了广泛应用，很多医疗机构建立了专门的雾化治疗中心或雾化室，个人购置雾化器进行家庭雾化吸入治疗也日渐增多。《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》（以下简称《共识》）[3]对雾化吸入ICS在哮喘治疗中的应用作了详细的介绍及建议，以便指导临床医生对哮喘患儿进行更为规范的治疗和管理。
本文拟参考《共识》讨论雾化吸入ICS在儿童哮喘治疗中的合理应用。尽管目前国内有三种可用于儿童雾化吸入的ICS混悬液，包括布地奈德（BUD) 、二丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP），鉴于布地奈德是世界卫生组织（WHO）儿童基药目录中唯一推荐的抗哮喘ICS，也是目前美国食品药品管理局（FDA）批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化ICS。以下重点介绍雾化吸入布地奈德混悬液在儿童哮喘治疗中的应用。
1 雾化吸入布地奈德混悬液
在儿童哮喘急性发作中的应用
轻中度哮喘急性发作时，在吸入SABA的基础上可联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg/次）作为起始治疗，2次/d，必要时可4～6h重复给药1 次。
对于起始治疗反应不佳的中度急性发作以及重度急性发作者，在第1小时起始治疗中，吸入速效支气管舒张剂（SABA联合SAMA）同时联用高剂量雾化吸入布地奈德（1mg/次，每30分钟雾化吸入1次，连用3次）能显著减少住院治疗率和口服激素的使用，并有效改善肺功能[4]。
对于危及生命的重度哮喘急性发作，在使用速效支气管舒张剂（SABA联合SAMA）和全身用糖皮质激素的初始治疗基础上，联合高剂量雾化吸入布地奈德，可缩短患儿的住院时间[5]。必须强调，对吸入SABA治疗反应欠佳的中度哮喘急性发作以及重度和危及生命的哮喘急性发作，建议在"三联"（SABA+高剂量布地奈德+SAMA）雾化吸入同时尽早使用全身用糖皮质激素。
研究发现[6]，哮喘急性发作时气道炎症急性加剧所伴随的肺功能明显恶化，通常需要至少10 天左右才能恢复至发作前水平。因此，急性期症状缓解后，逐渐减少布地奈德混悬液用药频次至1 mg/次，2 次/d，该剂量建议维持7～10天，2～4周内渐次恢复到发作前的长期控制治疗级别。
2 雾化吸入布地奈德混悬液
在儿童哮喘长期控制治疗中的应用
哮喘长期控制治疗应根据患者目前哮喘控制水平评估情况选择相应级别的控制治疗方案。
ICS是目前首选的哮喘长期控制药物。可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为儿童哮喘的长期控制治疗。
对于多数症状不频繁或不严重的哮喘儿童，可用雾化吸入布地奈德混悬液0.5~1mg/d（0.5mg/次，每天1次或早晚各1次）作为起始治疗。部分症状严重的未控制哮喘患儿，可选用1mg/次，2次/d作为早期强化治疗。
目前未使用控制药物规范治疗的患儿，发生需要医疗干预的急性发作，通常预示未来再次发生急性发作的风险明显增加，快速缓解治疗后应启动控制药物进行长程规范治疗，可选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，2次/d作为早期强化治疗。
以低-中剂量雾化吸入布地奈德混悬液（0.5~1mg/d）作为起始治疗的患儿，启动起始治疗1~3个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗。
起始剂量为0.5mg/次，1次/d的患儿可将剂量上调至0.5mg/次，2次/d，而起始剂量为0.5mg/次，2次/d的患儿，建议优选加用其他控制药物如白三烯受体拮抗剂进行联合治疗。
重点
以高剂量雾化吸入布地奈德混悬液（1mg/ 次，2次/d）作为早期强化治疗的患儿，建议2~4周后评估，如症状控制不良，在排除影响目前治疗级别效应化的相关因素后，尽快加用其他控制药物如白三烯受体拮抗剂联合治疗。
如症状控制良好，尽可能在2~4周内将剂量逐步下调至中剂量（0.5 mg/次，2次/d），以尽量避免长期使用高剂量ICS潜在的全身性不良反应。联合使用白三烯受体拮抗剂可能有助于安全平稳下调ICS剂量。调整剂量后应4~6周再次评估以指导方案的调整直至达到并维持哮喘控制。
哮喘达到控制并维持至少3 个月可考虑降级治疗，每次下调ICS剂量25%~50%至最低维持剂量（雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25 mg/d）。有相当比例<6岁哮喘患儿症状会自然缓解，因此对此年龄段儿童的控制治疗方案，应每3~6月评估一次以决定是否需要继续治疗。
ICS下调至最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控制，并且6 个月~1年内无症状反复（学龄前儿童3~6月无症状反复），可考虑停药[7,8]。但是要重视停药后的管理和随访。
3 雾化吸入布地奈德混悬液
在儿童哮喘急性发作先兆期的预先干预治疗
呼吸道病毒感染是儿童哮喘急性发作的主要诱发因素之一。急性喘息发作前常先有喷嚏、流涕等鼻部症状和明显咳嗽等先兆征象，尽早给予吸入高剂量ICS 进行预先干预，可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作。
研究显示[9]，高剂量布地奈德雾化吸入作为预先干预治疗可明显改善哮喘急性期症状，尤其是哮喘预测指数（API）阳性患儿。
但目前尚无统一推荐的剂量和疗程，可选用MIST（Maintenance vs.Intermittent Inhaled Steroids in Wheezing Toddlers）研究中所采用的布地奈德混悬液1mg/次，2次/d，连用7d的治疗方案（1-2-7方案）。
本文参考文献
1. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med, 1995,332:133-8.
2. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, et al. Patterns of Growth and Decline in Lung Function in Persistent Childhood Asthma. N Engl J Med, 2016,374:1842-52.
3. 申昆玲，邓力，李云珠，等. 《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）. 临床儿科杂志, 2018, 36(2):164-176.
4. Chen AH, Zeng GQ, Chen RC, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled study [J]. Respirology, 2013, 18 Suppl 3: 47-52.
5. Razi CH, Akelma AZ, Harmanci K, et al. The Addition of Inhaled Budesonide to Standard Therapy Shortens the Length of Stay in Hospital for Asthmatic Preschool Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial . Int Arch Allergy Immunol, 2015, 166(4): 297-303.
6. Konstantinou GN, Xepapadaki P, Manousakis E, et al. Assessment of airflow limitation, airway inflammation, and symptoms during virus-induced wheezing episodes in 4-to 6-year-old children . J Allergy Clin Immunol, 2013,131(1): 87-93.e1-5.
7. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2018. Available from: www.ginasthma.org.
8. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）. 中华儿科杂志，2016, 54（3）：167-181.
9. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, et al. Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing [J]. J Allergy Clin Immunol, 2008, 122(6): 1127-1135. e8.
10. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, et al. Daily or intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing [J]. N Engl J Med, 2011, 365(21): 1990-2001.