近年来经皮冠脉介入治疗(PCI)在心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到长足发展，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍是目前急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要手段。
溶栓药物及分类
血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶)，纤溶酶能够降解纤维蛋白(原)，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。根据发现时间的先后和药物的特点，可将溶栓制剂分为三代，主要溶栓药物特征见表
1。根据溶栓药物是否选择性作用于纤维蛋白(原)而分为非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类。临床应用时，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂。
表1 主要溶栓药物特征的比较
注：TIMI为心肌梗死溶栓；体重<60 kg剂量为30 mg，每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重>90 kg，剂量为50 mg；不同临床试验中不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同。
代溶栓剂有尿激酶(UK)，链激酶。
第二代溶栓剂有组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu-PA)。
第三代溶栓剂有替奈普酶(TNK-tPA)和瑞替普酶(r-PA)，目前国内临床应用的瑞替普酶通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物或注射
用瑞替普酶，属第三代溶栓药物，血管开通率高，临床应用方便。
瑞替普酶的药物特性及临床研究
1 药物特性
t-PA与尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)是人体两种主要的纤溶酶原激活剂。t-PA是一种糖蛋白，存在于人类几乎所有组织，主要由血管内皮细胞合成与分泌。人体内t-PA主要在肝脏代谢，半衰期约5～8 min，主要功能是将纤溶酶原Arg560-Val561处的肽键裂解，使其形成有活性的纤溶酶。纤溶酶属丝氨酸蛋白酶，主要通过裂解纤维蛋白使血凝块得以及时清除，从而维持血液的流动性和血管通畅。纤溶酶特异性较差，除纤维蛋白(原)外还可降解其他凝血因子(如Ⅴ因子、Ⅷ因子及Ⅱ因子等)及一些血浆蛋白。t-PA可以通过赖氨酸结合部位与纤维蛋白特异性结合，能够在血栓局部激活纤溶酶原而产生选择性溶栓作用，对全身凝血与纤溶系统影响小。
瑞替普酶是t-PA的一个衍生物，可以通过重组DNA技术从无活性的大肠埃希菌包涵体内获得，在体外经过肽链折叠和色谱分离纯化技术转变为有活性的形式，分子系非糖基化单链，相对分子质量为39 571，与t-PA相比，结构改变的瑞替普酶继续保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，同时与肝脏的清除受体结合力降低，血浆半衰期显著延长(约11～16 min)，可通过静脉推注直接给药，使用更方便。t-PA与血栓结合较紧密，而瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点明显提高了瑞替普酶对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力。
国内临床研究
重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物Ⅱ期临床研究采用多中心、随机、单盲、对照、平行的试验(PROBE)设计，全国共有12家单位参加，将入选的240例AMI患者随机分为瑞替普酶组和阿替普酶组。给药方式为：瑞替普酶首次静脉推注18 mg(10MU)，30 min后再静脉推注18 mg(10MU)；阿替普酶以加速给药法方式静脉滴注100 mg。试验结果显示，溶栓后90 min瑞替普酶组梗死相关血管的再通率(TIMI 2级＋TIMI 3级)为78.7%，完全再通率(TIMI 3级)为56.5%，阿替普酶组梗死相关血管的再通率为77.8%，完全再通率为56.5%，两组差异无统计学意义；但瑞替普酶组60 min的再通率为50.9%，明显优于阿替普酶组的39.3%(P<0.05)。溶栓后35 d的随访期间，两组病死率、与药物相关的严重不良事件和脑出血发生率差异无统计学意义。瑞替普酶与阿替普酶相比，增加了早期梗死相关冠脉再通率，临床使用疗效及安全性总体相当。
注射用瑞替普酶治疗AMI有效性及安全性临床研究是国内进行的另一项研究，203例AMI患者随机接受瑞替普酶(10MU＋10MU，分2次间隔30 min静脉推注)或阿替普酶(100 mg/90 min加速给药法)溶栓治疗。试验结果显示，溶栓后90 min冠脉造影显示梗死相关血管再通率(TIMI 2级＋TIMI 3级)在瑞替普酶组为89.66%，阿替普酶组为69.39%(P＝0.008 5)，瑞替普酶组30 min和60 min的血管再通率(34.31%，64.70%)分别相当于阿替普酶组60 min和90 min的再通率(36.36%，65.65%)，瑞替普酶组梗死血管再通时间较阿替普酶组平均提早30 min。35 d时，两组的病死率、脑出血和严重不良事件的发生率差异均无统计学意义。与阿替普酶比较，瑞替普酶显著增加了梗死相关冠脉开通率并有减少病死率的趋势。
溶栓适应证
首先，患者应明确诊断为STEMI，即胸痛时间大于20 min，心电图两个或两个以上胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现(或推测新出现)左束支传导阻滞的患者，并且具备以下条件之一：(1)发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证的患者应接受溶栓治疗，溶栓治疗应在到达医院30 min内实施。(2)发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可接受溶栓治疗。(3)患者就诊早(发病≤2 h)，心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期FMC至球囊扩张时间>90 min，应优先考虑溶栓治疗。(4)合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI(预期FMC至PCI时间延迟条件可放宽)或冠脉旁路移植术(CABG)。如无PCI或CABG条件，可考虑溶栓治疗。(5)年龄>75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。
需强调恰当和及时实施再灌注治疗可能比选择再灌注方式更加重要。尽早实现再灌注，缩短总的缺血时间对挽救STEMI患者的生命具有非常重要的意义。STEMI诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。这需要行政管理部门、区域救护系统、医院以及患者的共同参与和协作。倡导在国内建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，采用标准化评估流程，为胸痛急症患者提供更高效、快速及准确的临床分诊体系。可通过远程无线系统提前将心电图传输到相关医院，并在确诊急性STEMI后迅速进行现场处置，有条件者可开展院前溶栓以程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，提高STEMI患者救治成功率。
瑞替普酶溶栓辅助用药
1 抗血小板治疗
冠脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗，溶栓前即应使用。
1 阿司匹林：
通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。只要无禁忌证，所有STEMI患者溶栓前均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg，继以75～100 mg/d长期维持。
2 P2Y12受体抑制剂
氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集。溶栓前若未服用过P2Y12受体抑制剂，年龄≤75岁的患者应给予氯吡格雷300 mg负荷剂量，年龄>75岁则只给予氯吡格雷75 mg口服，随后氯吡格雷75 mg/d，建议用至1年。
3 血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
静脉溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。
2 抗凝治疗
凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白是血栓形成的关键环节，因此抑制凝血酶的生成及活性至关重要。接受瑞替普酶溶栓治疗的STEMI患者急性期均应接受抗凝治疗，下面3种方案可选择1种。
1 普通肝素：
已成为STEMI溶栓治疗常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。瑞替普酶为纤维蛋白选择性溶栓剂，必须联合应用抗凝治疗。溶栓前先静脉注射普通肝素60 U/kg(量4 000 U)，继以12 U·kg－1·h－1(1 000 U/h)，使APTT值维持在对照值1.5～2.0倍(约50～70 s)，一般不超过(最多应用)48 h。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。
2 低分子量肝素(LMWH)：
LMWH有应用方便、不需抗凝活性(凝血时间)监测、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，可用LMWH替代普通肝素。LMWH由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此强调应按说明书使用。
依诺肝素与溶栓用于急性心肌梗死再灌注治疗-心肌梗死溶栓25研究(EXTRACT-TIMI 25研究)为依诺肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)的联合应用提供了证据。依诺肝素用法：年龄<75岁，先静脉推注30 mg，随后1 m/kg皮下注射，1次/12 h，可使用至8 d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射，1次/12 h，可使用至8 d。无论年龄多大，肌酐清除率<30 ml/min者，给予1 mg/kg皮下注射，1次/24 h。
3 磺达肝癸钠
磺达肝癸钠为间接Ⅹa因子抑制剂。接受溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠可以降低死亡和再梗死风险，而不增加出血并发症。溶栓前静脉注射2.5 mg，随后每天皮下注射1次(2.5 mg)，可用至8 d。如肌酐清除率<30 ml/min禁忌使用。