背景及概述[1][2]
瑞替普酶为第三代溶栓药物，是重组人组织型纤溶酶原激酶(rt-PA) 衍生物，它是rt-PA 的单链非糖基化缺失变异体，因其缺失了rt-PA 的指状结构区，而只保留了K2 区，使瑞替普酶对纤维蛋白的亲和力较rt-PA 弱，仅为其亲和力的 1/5，同时具有很强的纤维蛋白选择性， 优先激活与纤维蛋白相结合的纤维蛋白溶酶原，提高溶栓效果和速度，其血浆半衰期为14～16 min，静脉给药方便。
药理作用[2]
本品可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。生殖毒性：家兔给予人用剂量3倍(0.86MU/kg)时，rPA有致流产作用；大鼠剂量达人用剂量15倍(4 .3IMU/kg)时，对胎儿未见引起异常；但妊娠家兔给予rPA可引起生殖道出血而致妊娠中期流产。遗传毒性：多项染色体畸变、基因突变、微核试验试验结果均为阴性。
临床应用和适应症[1-2]
适用于成人由冠状动脉梗塞引起的急性心肌梗塞的溶栓疗法，能够改善心肌梗塞后的心室功能。本药应在症状发生后12小时内，尽可能早期使用。发病后6小时内比发病后7-12小时之间使用，治疗效果更好。
瑞替普酶治疗肺栓塞：急性肺栓塞临床上表现为突然的呼吸困难，胸痛，咯血，慢性肺栓塞的症状为重症肺动脉高压和右心功能不全。临床上对出血倾向和过敏患者，通常进行溶栓和抗凝治疗， 尿激酶和瑞替普酶是临床上常用的溶栓药物。
治疗组在常规治疗基础上给予瑞替普酶( 山东阿华生物药业有限公司) 18 mg + 生理盐水10 ml， 静脉推注，时间≥2 min， 如症状不缓解， 间隔 30 min 重复给药1 次。对照组在常规治疗基础上给予尿激酶 (上海生化药业有限公司) 150万U + 生理盐水100 ml，静脉滴注，30 min 内滴完。两组溶栓治疗后均予皮下注射低分子肝素钙( 海南通用同盟药业有限公司) 5000 U，1 次/12 h， 连用7d。溶栓后 4 h复查血气分析、血凝，48～72 h 复查心脏超声，1个月后再次行放射性核素肺灌注扫描。
两组临床疗效比较治疗组临床疗效(有效率为77. 29% ，治愈2 例、显效 18 例、有效24 例、无效13例) 明显优于对照组(有效率91.2% ，治愈7 例，显效26例，有效19例，无效5例；P ＜0. 05)。两组治疗前后凝血功能的比较 两组治疗前后凝血指标皆发生有效改变，治疗组优于对照组( P 均＜0. 05) ，见表1。 两组治疗前后血气比较两组治疗后血气分析均较前明显恢复，治疗组优于对照组( P ＜0. 05) ，见表2。
说明瑞替普酶较尿激酶可在短时间内可改善肺栓塞对于心功能的影响，并改善组织缺氧状态。出血是溶栓治疗期间最常见的不良反应，瑞替普酶的出血反应发生率低于尿激酶，这可能与瑞替普酶使用剂量较小有关，也可能是因为尿激酶不具有纤维蛋白特异性，其激活纤溶酶作用不受纤维蛋白存在与否影响，从而引起出血等不良反应较多。
用法用量[2]
rPA只能静脉使用；rPA应该10MU+1OMU分两次静脉注射，每次取本品10MU溶于10ml注射用水中，缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。没有多于两次给药的重复用药的经验。尽管没有足够的资料表明，在用药中或用药后合并使用抗凝或抗血小板药是否有利，但99%的病人在溶栓治疗期间同时使用肝素，用药期间或用肝素后，可合并使用阿斯匹林。关于不合并使用肝素或阿斯匹林对于rPA的安全性及效果的影响的研究还未进行。当配制溶液时，肝素和rPA是有配伍禁忌的，不能在同一静脉通路给药，如需共用一条静脉通路先后注射时，使用二种药之间，应该用生理盐水或5%葡萄糖溶液冲洗管道。
不良反应[2]
出血：最常见的不良反应用是出血，与溶栓治疗有关的出血可分为2个主要类型： 内脏出血：包括颅内、腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道。 浅表或体表出血：主要有穿刺或破损部位(如静脉切开插管部位、动脉穿刺部位、新近外科手术部位)。
根据国外临床研究结果报道，在INJECT临床试验中接受瑞替普酶的住院病人颅内出血的发生率为0.8%，与其他溶栓药一样，颅内出血的风险随年龄的增大和血压的升高而增加。除颅内出血外，其它各种类型的出血的总的发生率约为21.1%。各次试验中，出血的范围不同，并与动脉导管插入及其它侵入性治疗的使用明显相关。一旦关键部位发生严重出血(颅内、消化道、呼吸道、心包)，立即停用肝素、抗凝或抗栓治疗，如第二次静注rPA还未进行，应立即停用。发生中风(包括颅内出血)和其它严重出血事件的病人有可能导致死亡或永久性残疾。
在rPA治疗期间，由于注射部位形成血栓的纤维蛋白被溶解，所以必须仔细观察潜在出血部位(动脉穿刺、导管插入等)。过敏反应：在INJECT试验中，接受rPA治疗的3例病人，出现严重过敏反应，其中一例出现呼吸困难和低血压：在早期临床试验的3856例病人中，无过敏反应发生：GUSTOⅢ的先期结果表明，在10000例接受rPA治疗的病人中，有3例发生过敏反应。
其它不良反应：心肌梗塞病人在使用rPA治疗时也会出现许多心肌梗塞本身也具有的其它症状。无法分清是否由rPA引起。这些事件包括：心源性休克、心律失常、(窦性心动过缓、室上性心动过速、加速性室性心律、早期复极综合症、期前收缩、室性心动过速、心室纤颤、房室传导阻滞)、肺水肿、心衰、心脏停搏、再发性心绞痛、再梗塞、心脏穿孔、二尖瓣返流、心包渗出、心包炎、急性心脏填塞、静脉血栓形成及栓塞和电机械分离。有些并发症十分凶险，可以导致死亡，其它不良反应也有报导，如恶心、呕吐、发热及低血压。
药物相互作用[2]
没有研究rPA与其它心脏活性药物的相互作用。在rPA治疗前及治疗后使用肝素、维生素K拮抗剂及抗血小板药(阿斯匹林，潘生丁等)可能增加出血的危险。
注意事项[2]
由于纤维蛋白被溶解，可能引起新近的注射部位出血，所以溶栓治疗期间，必须仔细观察所有潜在出血点(包括导管插入部位、穿刺点、切开点及肌注部位)，如有大血管不可压迫的穿刺应尽量避免(如颈静脉或锁骨下静脉)。在用药期间，如果必须进行动脉穿刺，采用上肢末端的血管、容易压迫止血，穿刺后，至少压迫30分钟，用敷料加压包扎，反复观察有无渗血。用药期间，病人的肌肉注射和非必须的搬动应尽量避免。静脉穿刺在必须进行时，操作应特别仔细。一旦发生严重出血(局部无法加压止血)，必须立即停用肝素、抗凝药及抗栓治疗：另外，如果出血发生在次静注后，第二次静注应该停用。需用该药治疗的所有病人，用药前应仔细权衡治疗效果与潜在的危险性。在下列情况，用药的危险性可能增加，应该慎用： 最近(10天内)大的外科手术：冠脉搭桥、产科分娩、器官移植、组织活检及不可压迫血管的穿刺。
脑血管疾病新近的消化道或泌尿道出血(10天内) 新近的外伤(10天内) 高血压：收缩压BP≥180mmHg 及/或舒张压≥110mmHg高度怀疑存在左心栓子(二尖瓣狭窄伴心房纤颤) 急性心包炎 亚急性细菌性心内膜炎 止血功能障碍，包括继发于严重肝肾疾病的凝血功能障碍 严重的肝肾功能衰竭 妊娠 糖尿病引起的出血性视网膜病变或其它出血性眼病 败血症性栓塞性静脉炎，或在严重感染部位存在动静脉癣 高龄(70岁) 病人长期使用口服抗凝剂(华法林等) 其它：如潜在的难以止血的出血部位，或可能明显增加出血机会的各种情况 胆固醇栓塞形成：用溶栓治疗的病人罕有胆固醇栓塞的报导，确切的发生率不清楚。最严重的情况可以是致死的。也可发生于侵入性检查及治疗过程中(心脏导管插入术、造影、血管外科等)，和/或抗凝治疗。
胆固醇栓塞可能的临床表现为：网状(青)斑块、“紫色趾”综合症、高血压、急性肾功衰竭、坏疽性指(趾)、心肌梗塞、胰腺炎、脑梗塞、脊髓梗塞、肾动脉栓塞、肠动脉栓塞和横纹肌溶解。心律失常：溶栓治疗可能引起再灌注性心律失常，这种心律失常(如窦性心动过缓、室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速)与心肌梗塞本身并发的心律失常无任何不同，应该采用常规的抗心律失常药治疗，建议在给药时合并使用抗心动过缓和/或室性心律紊乱的药物。
主要参考资料
[1]李国强,张玉华,燕朋波.瑞替普酶治疗肺栓塞57例[J].中国老年学杂志,2016,36(04):969-970.
[2] 注射用瑞替普酶说明书