脱髓鞘性视神经炎（DON）泛指视神经的炎性脱髓鞘病变，可引起急性或亚急性视力下降，是青壮年视力丧失的主要因素之一。DON的全球发病率为1.0/10万~5.36/10万，男女比约为1∶3。DON根据病因分型可分为特发性脱髓鞘性视神经炎（IDON）、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）相关性视神经炎（NMOSD-ON）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关视神经炎（MOG-ON）、以及其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎。相较于IDON，NMOSD-ON和MOG-ON经常出现更严重的视力丧失，尤其值得关注。
DON的治疗
DON的治疗主张采用针对病因的治疗，程度挽救视功能同时，防止或减轻、延缓进一步发生神经系统损害。应首先明确DON诊断，随之尽可能明确病变的性质和原因，从而选择相应针对性治疗，具体可分为急性期治疗和缓解期治疗。急性期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主。主要药物及疗法包括大剂量糖皮质激素静脉输注、静脉注射大剂量免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附治疗。免疫抑制剂是DON缓解期治疗的重要手段，主要用于降低DON患者的复发率。
NMOSD-ON：防止复发是关键
NMOSD在亚洲国家比欧美更高发，NMOSD在欧美人群的中枢神经系统脱髓鞘疾病中仅占1%~2%，而在亚洲人群中的比例可达到24%~48%。严重的视神经炎（ON）是NMOSD临床上的重要特征表现，研究表明，约半数NMOSD患者以ON为首发表现。NMOSD-ON作为我国中青年DON患者中最常见的视神经病变，在14亿人口中的发病率和患病率不容忽视。本病常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高，5年复发率高达80%，近半数患者发生单眼盲，给家庭及社会带来巨大负担。因此，降低NMOSD-ON的复发频率对改善预后至关重要。
MMF显著降低NMOSD-ON患者的复发率
吗替麦考酚酯（MMF）通过在肝脏内代谢生成免疫活性产物霉酚酸，抑制淋巴细胞嘌呤从头合成途径中次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，使细胞内鸟苷酸池耗竭，高度选择性干扰T、B淋巴细胞DNA和RNA合成，特异性抑制淋巴细胞增生以及抗体生成。由此可见，MMF具有抑制T、B淋巴细胞增殖作用，减少AQP4-IgG抗体产生，理论上可抑制NMOSD复发，且减少对肝、肾、骨髓等器官损害。
一项多中心开放前瞻性RCT研究纳入了华南地区90名使用MMF治疗NMOSD的患者，分析MMF的疗效和安全性。结果显示中位年复发率从治疗前的1.02降至治疗后的0（P < 0.0001），扩展残疾状态量表（EDSS）评分从4降至3（P < 0.0001）。治疗90天后，EDSS评分显著降低（P = 0.038）。由此可见，MMF可显著降低华南地区NMOSD的年复发率和残疾率。另有一项日本回顾性研究纳入了11例使用MMF在内的免疫抑制剂治疗的NMOSD-ON或MOG-ON患者，结果显示MMF等免疫抑制剂治疗可降低NMOSD-ON或MOG-ON的复发率而不会出现严重的不良事件和视力恶化。
因此，《中国脱髓鞘性视神经炎诊断和治疗循证指南（2021年）》、《视神经炎诊断和治疗专家共识（2014年）》、《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2016）》等权威指南均推荐MMF用于成人和儿童NMOSD-ON的一线免疫抑制治疗。
复发性MOG-ON患者需长期免疫抑制治疗
MOG抗体疾病（MOGAD）可见于所有年龄段，中位发病年龄为30多岁，女性比男性（1.1：1）发病率稍高。研究显示44%-83％的MOGAD患者呈复发模式，视神经病变患者更常见。复发对残疾的影响结局不一：一些研究显示单相和复发病程之间无差异，而另一些研究显示复发频率与残疾程度正相关。ON是MOGAD最常见的临床表现，在成年患者中视神经累及率可高达90%。MOG-ON患者常诉有比较明显的眼痛或眼球转动痛，常合并眼眶痛；急性期出现单眼或双眼视力急剧下降、视野缺损、色觉改变以及对比敏感度下降。发病部位可累及双侧视神经，特别是视神经前段，导致视盘水肿多见。MOG-ON常合并眼眶结缔组织受累，导致视神经周围炎。另外，MOG-ON患者视神经本身水肿明显。而在其他类型ON，如IDON、NMOSD-ON，视神经水肿轻，且极少出现眼眶结缔组织受累。MOG-ON的另一特点是复发率高，复发周期短，研究显示，高达85%的MOG-ON可能为复发性疾病。因此，专家意见建议，如果视力恢复不佳或经历多次发作的患者，在首次发作后应考虑长期免疫抑制治疗。在最近对70名MOG-ON患者进行的一项回顾性多中心研究中，开始免疫抑制治疗前的年复发率为1.6，免疫抑制后为0.3，表明免疫抑制治疗可有效抑制复发。
MMF有效降低MOG-ON复发风险
预防复发是MOGAD缓解期治疗的目标，MMF可有效降低MOGAD复发的风险，特别是当治疗持续3个月以上时。一项在法国和西班牙进行的回顾性研究纳入了125名年龄≥18岁的复发性MOGAD患者，探究免疫抑制剂维持治疗对其预后的影响，结果显示大多数患者在疾病发作后很快复发，并且复发与对长期残疾的累积影响有关，复发主要发生在发病后的年内，复发频率较高的患者在最后一次随访时表现出更严重的残疾。这一事实表明，可能存在复发过程产生的累积效应，这是预防性治疗需求的基础，MMF使用与年复发率降低以及改善的残疾结局显著相关。另有一项回顾性分析收集了2014年1月至2018年12月在中山大学中山眼科中心确诊MOG-ON患者37例，比较小剂量激素及小剂量激素联合MMF预防方案对MOG-ON复发率的影响。结果显示小剂量激素联合MMF年复发率从预防前的0.77次/年降至预防后的0次/年（P<0.05），表明小剂量激素联合MMF方案有可能降低MOG-ON的复发率。
因此，《中国脱髓鞘性视神经炎诊断和治疗循证指南（2021年）》建议复发性MOG-ON及MOG抗体持续阳性DON，建议行免疫抑制治疗，免疫抑制剂MMF可降低复发率；建议儿童复发性MOG-ON首选MMF治疗作为慢性期一线治疗方案。
综上所述，预防复发是DON患者维持期治疗的关键，MMF可有效降低DON的复发率，且安全性良好。成人推荐使用剂量为1500~3000mg/d，分2次口服；儿童推荐剂量500~750mg/m2体表面积，每天2次；建议从250mg、1或2次/d开始，每7d调整一次剂量，直至最终剂量，以提高患儿的耐受性。
参考文献：
[1] 中华医学会眼科学分会神经眼科学组, 兰州大学循证医学中心/世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心. 中国脱髓鞘性视神经炎诊断和治疗循证指南(2021年)[J]. 中华眼科杂志, 2021, 57(03):171-186.
[2] 中国免疫学会神经免疫分会, 邱伟, 徐雁. 抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病诊断和治疗中国专家共识[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志 2020年27卷2期, 86-95页, ISTIC PKU CA, 2020.
[3] 中华医学会眼科学分会神经眼科学组. 视神经炎诊断和治疗专家共识(2014年)[J]. 中华眼科杂志, 2014(6):5.
[4] Cobo-Calvo A, M Sepúlveda, Rollot F, et al. Evaluation of treatment response in adults with relapsing MOG-Ab-associated disease[J]. Journal of Neuroinflammation, 2019, 16(1).
[5] 中国免疫学会神经免疫学分会, 中华医学会神经病学分会神经免疫学组, 中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2016, 23(003):155-166.
[6] Huang Q, Wang J, Zhou Y, et al. Low-Dose Mycophenolate Mofetil for Treatment of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: A Prospective Multicenter Study in South China[J]. Frontiers in Immunology, 2018, 9.
[7] Xie Lindan, Zhou Huanfen, Song Honglu et al. Comparative analysis of immunosuppressive therapies for myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated optic neuritis: a cohort study.[J] .Br J Ophthalmol, 2021, undefined: undefined.
[8] Mori Sotaro, Kurimoto Takuji, Murai Yusuke et al. Efficacy for the Annual Relapse Rate after the Immunosuppressive Therapy in Patients Associated with Anti-AQP4 or Anti-MOG Antibody-Positive Optic Neuritis[J]. J Ophthalmol, 2020, 2020: 8871146.
[9] 谭笑, 王玲, 张榆欣, 等. 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关视神经炎不同治疗及预防方案效果分析[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(7):6.
[10] De Lott Lindsey B, Bennett Jeffrey L, Costello Fiona, The changing landscape of optic neuritis: a narrative review [J]. J Neurol, 2021.