培美曲塞二钠为多靶点叶酸拮抗剂，同步抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶、甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶三种关键酶，阻断肿瘤细胞 DNA、RNA 合成，抑制肿瘤细胞增殖与分裂。
药物经静脉入血后主要以原形经肾脏排泄，肝功能轻度损伤无需调整剂量，肌酐清除率低于 45ml/min 人群禁用。药物无组织选择性，正常增殖黏膜、骨髓细胞叶酸代谢同样受抑制，因此必须执行标准化预处理降低毒性。
一、血液系统毒性
骨髓抑制为本药剂量限制性不良反应，多在给药后 7 至 14 天达到峰值。中性粒细胞减少发生率最高，可进展为发热性中性粒细胞缺乏，合并感染风险上升；其次为血小板下降，严重时存在自发性出血倾向；贫血出现时间偏晚，表现为乏力、血氧供给不足。预处理规范补充叶酸、维生素 B12 可显著降低重度血液毒性发生概率。临床处理以定期复查血常规为主，出现 3 度及以上血细胞降低时，需使用升白、升血小板制剂，必要时下调给药剂量或延迟化疗周期。
二、胃肠道不良反应
常见轻度至中度恶心、食欲减退，部分患者伴随呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡。黏膜损伤源于药物抑制黏膜细胞叶酸代谢，进食刺激性食物可加重疼痛，影响进食与营养摄入。常规预处理口服地塞米松可抑制消化道反应，口腔溃疡可配合黏膜保护剂、含漱液对症干预；重度呕吐需联用 5-HT3 受体拮抗剂控制症状，持续腹泻需补液纠正电解质紊乱。
三、皮肤及皮下组织反应
典型表现为躯干、四肢斑丘疹、皮肤脱屑，偶见瘙痒。该不良反应可通过化疗前、化疗后短期口服糖皮质激素有效预防。少数患者出现重度剥脱性皮炎、药物超敏综合征，一旦发生需永久停用本品，并使用抗过敏、激素药物系统治疗。局部轻度皮疹无需停药，外用润肤、抗炎软膏即可缓解。
四、肝肾功能损伤
药物主要经肾脏原形排泄，肾功能不全人群用药后肌酐、尿素氮易升高，重度肾功能损伤患者禁止使用。给药后转氨酶、碱性磷酸酶一过性升高较为多见，多为可逆性损伤，定期监测肝功能，异常者搭配保肝药物，指标持续超标需调整治疗方案。用药期间禁止长期大剂量服用非甾体抗炎药，避免加重肾脏排泄负担。
五、全身全身性不良反应
持续性乏力为最普遍全身症状，与骨髓抑制、细胞代谢受抑制相关，可贯穿整个化疗周期。部分患者伴随发热、水肿、肌肉关节酸痛，多为轻度，对症休息、止痛处理后可缓解。
六、其他少见不良反应
心血管系统偶见血压波动、心律失常；呼吸系统可出现咳嗽、气短；代谢层面存在低钙、低磷、低钾等电解质紊乱。极少数患者发生输注过敏反应，表现为胸闷、寒战、呼吸困难，输注初期需低速滴注，备好急救药物。
七、不良反应整体防控原则
全部不良反应可通过标准化预处理大幅降低严重程度。用药前 7 天持续口服叶酸，每 3 周期注射维生素 B12，化疗前后三天服用地塞米松；给药前完善血常规、肝肾功能、电解质检查；治疗周期内定期复查指标，根据毒性分级调整剂量。出现 4 度重度毒性时，永久降低给药剂量，反复重度不良反应需更换化疗方案。