药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。DILI分为急性和慢性，临床较常见的为急性药物性肝损伤，治疗上首先停止使用可疑肝损伤药物，同时给药保肝和降酶治疗[1]。甘草酸制剂为临床常用的基础降酶保肝药物之一，市场上的甘草酸制剂种类繁多，这些制剂在临床使用中有什么异同呢？
01甘草酸制剂降酶保肝的原理[2]
甘草酸为甘草的主要成分，属于五环三萜类化合物，不同甘草酸制剂作用机制基本一致，均具有明确的抗炎和保肝等作用。
高迁移率蛋白族1（HMGB1）是一种炎症通路上游调控因子，甘草酸能够直接与HMGB1的BOX-A结合，降低HMGB1体液水平含量，从而发挥抗炎保肝作用。
此外，甘草酸抗炎机制还涉及磷脂酶A2（PLA 2）/花生四烯酸（AA）、核因子kB（NF-kB）、活动磷酸肌醇3-激酶（PI3K）和丝裂源泉活化蛋白激酶（MAPK/AP-1）等多种代谢通路，通过抑制相关炎性因子，包括TNF-α、IL-8、IL-1β、IL-6以及环氧化酶（COX）的表达，同时激活转录因子NF-E2相关因子（Nrf2）和过氧化物酶体增值物激活受体γ（PPARγ）的表达而阻断下游炎症通路，抑制一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）、血栓素B2（TXB2）、白三烯（LTB4）和活性氧（ROS）的生成，从而减轻肝脏炎症和纤维化程度。
02临床常用甘草酸制剂的对比[3-6]
表1 甘草酸制剂一览
表2 常用甘草酸制剂的成分、用法和价格对比
03保肝作用的区别
甘草酸单铵和甘草酸苷是18β构型，甘草酸二铵中18α和18β构型共存，以18α构型为主，而异甘草酸镁是18α构型。研究表明α体甘草酸亲脂性大于β体甘草酸，在体内更易与类固醇激素的靶细胞受体蛋白结合，故其抗炎作用大于β体[7-9]。理论上看，异甘草酸镁对于急性DILI所造成的炎症作用效果。
目前临床暂无关于甘草酸单铵半胱氨酸、复方甘草酸苷、甘草酸二铵和异甘草酸镁这几种甘草酸制剂对DILI的直接临床疗效比较。作者查到一篇相关文献，冷楠楠[10]等运用网状meta分析方法系统评价了异甘草酸镁、复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱及甘草酸二铵5种保肝药物治疗DILI的效果。结果示，上述几种药物降低血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）水平的顺序为由高到低为：异甘草酸镁>复方甘草酸苷>还原型谷胱甘肽≈多烯磷脂酰胆碱>甘草酸二铵。但该研究仅是meta分析，缺少实际病例资料临床疗效研究，因此结论仅作为参考。
甘草酸制剂的应用原则[2]
1.对于明确为DILI的患者（肝酶异常，AST/ALT异常），首先停用导致肝损害的药物，及时给予甘草酸制剂进行降酶保肝治疗。
2.对于DILI，参考指南和专家共识，原则上不主张预防用药。
3.甘草酸制剂品种繁多，同一药品生产厂家众多，具体的应用剂量和用法应以各药各厂家说明书标注为准。
4.应用疗程建议以肝脏炎症消失，即ALT、AST恢复正常水平再巩固应用4-12周并逐渐减量为妥。
5.甘草酸制剂主要成分为甘草酸，安全性较好，但复方中也有其他成分，也有其他辅料，使用中也应监测注意事项和不良反应。
甘草酸制剂使用注意事项
1.使用甘草酸制剂前，明确患者是否有严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭和肾功能衰竭，存在上述疾病禁用药物。
2.甘草酸制剂与利尿剂合用，易出现低血钾（乏力症、肌力低下），需要监测血钾含量。
3.老年和儿童仅有甘草酸单铵半胱氨酸有推荐使用，其他药物暂无数据；而对于孕妇和哺乳期妇女一般不推荐使用这类药物。