更昔洛韦钠的不良反应是什么？
更昔洛韦钠较易发生粒细胞减少症、贫血症或血小板减少症。尚可见：视网膜脱落、头痛、头昏、呼吸困难、恶心、呕吐、腹疼、腹泻、厌食、消化道出血、心律失常、血压升高或血压降低、寒战、血尿、血尿素氮增加、脱发、瘙痒、荨麻疹、血糖降低、浮肿、周身不适、肌酐增加、嗜睡等。
【背景及概述】[1][2][3]
更昔洛韦（Ganciclovir，曾用名为丙氧鸟苷，分子式C9H13N5O4）是继阿昔洛韦后开发上市的一个常用的嘌呤类抗病毒药物。其结构与阿昔洛韦相似，但其抗病毒作用较阿昔洛韦更强，化学性质也比较稳定，其化学名为9-[[2-羟基-1-(羟甲基)乙氧基]甲基]鸟嘌呤，它是由Verheyden等人首先发明，目前国内均有其原料药及其制剂上市。更昔洛韦是一种抗病毒药物，其在体内外具有较强的抗巨细胞病毒，HSV-I、HSV-Ⅱ、水痘带状疱疹病毒（VZV）、EB病毒（EBV）和人疱疹病毒6型（HHV-6）的活性，其中对巨细胞病毒、EB病毒的抑制活性比阿昔洛韦强10-20倍，比膦甲酸强15-19倍。更昔洛韦及其盐可抑制巨细胞病毒DNA的合成，减缓病毒DNA的延伸而抑制巨细胞病毒的复制，以达到其抗病毒的活性。
目前，国内外上市的主要是更昔洛韦以及更昔洛韦钠盐，相比较更昔洛韦，更昔洛韦钠具有较好的水溶性，在剂型选择上也具有较大的优势。查询国家药品审评中心数据库显示，目前国内更昔洛韦80%以上都是注射剂，且大部分该产品制剂工艺均是使用更昔洛韦加助溶剂溶解后进行冻干，助溶剂的使用对产品质量以及产品安全性存在一定的风险。使用更昔洛韦钠作为原料，就可以避免使用其他辅料，从而避免因助溶剂等因素带来的安全性问题。 由于更昔洛韦本身在水中溶解度较小，约4mg/ml，在制备医药制剂特别是水溶液制剂时常需加入一定量的助溶剂，如果助溶剂加入过多，则必然会增加临床使用中的毒副作用。因此，在保证更昔洛韦药效的前提下，如何提高其溶解性能，避免临床上因使用助溶剂而引起的毒副作用就显得尤为重要。
【适应症】[4]
1.免疫功能缺陷者包括艾滋病患者发生的巨细胞病毒性视网膜炎。
2．预防可能发生于接受器官移植者的巨细胞病毒感染。
【规格】[5]
生理盐水注射液：100mL∶100mg;250mL∶250mg。粉针：每支125mg，250mg，500mg。
【用法用量】[4]
1．治疗巨细胞病毒感染性视网膜炎。肾功能正常者诱导期：静脉滴注，每次5mg/kg，一日2次，连用14～21天。维持期：静脉滴注，每次5mg/kg，为一日1次，连用7天，或一次6 mg/kg，一日1次，连用5天维持治疗。每次静脉滴注时间不少于1小时。
2. 预防可能发生于接受器官移植者的巨细胞病毒感染：肾功能正常者：静脉滴注，一次5mg/kg，每12小时一次，连用7天～14天后，改为一次5mg/kg，一日1次，一周用7天，或一次6 mg/kg，一日1次，每周用5天，或遵医嘱。每次静脉滴注时间不少于1小时。
【药理作用】 [4]
更昔洛韦钠为一种2′-脱氧鸟嘌呤核苷酸的类似物，可抑制疱疹病毒的复制。其作用机理是：更昔洛韦首先被CMV编码(UL97基因)的蛋白激酶同系物磷酸化成单磷酸盐，再通过细胞激酶进一步磷酸化成二磷酸盐和三磷酸盐。在CMV感染的细胞内，三磷酸盐的水平比非感染细胞中的水平高100倍，提示本品在感染的细胞中可优先磷酸化。更昔洛韦一旦形成三磷酸盐，能在CMV感染的细胞内持续数天。更昔洛韦的三磷酸盐被认为能通过以下方式抑制病毒的DNA合成：1)竞争性地抑制病毒DNA聚合酶；2)共同进入病毒DNA内，从而导致病毒DNA延长的终止。临床已证实，本品对巨细胞病毒(CMV)和单纯疱疹病毒(HSV)所致的感染有效。
【药代动力学】[4]
吸收：空腹口服更昔洛韦的绝对生物利用度约为5%，餐后为6%～9%。持续静脉滴注(小时)更昔洛韦(5mg/kg)后，AUC为22.1±3.2μg·hr/ml至26.8±6.1μg·hr/ml，Cmax为8.27±1.02μg·hr/ml至9.0±1.4μg /ml。
分布：静脉注射更昔洛韦后其稳态分布容积为0.74±0.15L/kg。脑脊液中浓度为同期血药浓度的7%～67%。在为0.5～51μg /ml血药浓度范围内，血浆蛋白结合率为1%～2%。
代谢：本品几乎体内不代谢。
清除：更昔洛韦静脉滴注，在1.6～5.0mg/kg剂量范围内呈线性关系。91.3±5.0%的药物以原形经肾小球滤过和肾小管主动分泌排出，肌酐清除率(Cr)为3.20±0.80ml/min/kg时，该品清除率为3.52±0.80ml/min/kg。半衰期为3.5±0.9小时。
【药物相互作用】[4]
1. 影响造血系统的药物、骨髓抑制剂及放射治疗等与本品同用时，可增加对骨髓的抑制作用。
2. 去羟肌苷：更昔洛韦与去羟肌苷合用，稳态时去羟肌苷AUC0-12增加111±114%，更昔洛韦AUC减少21±17%，但AUC不受去羟肌苷的影响。
3. 齐多夫定：更昔洛韦与齐多夫定合用，稳态时齐多夫定AUC0-4增加19±27%，更昔洛韦AUC0-8下降17±25%，两者均有潜在的神经毒性和引起贫血的可能，合用时不宜全量给予。
4. 丙磺舒：更昔洛韦与丙磺舒合用时，其肾清除率下降。
5. 亚胺培南-西司他丁：更昔洛韦与之合用时有引起癫痫发作的可能，避免同时使用。
6. 抑制高分裂相细胞（骨髓、精原细胞、皮肤和胃肠道粘膜生发层）复制的药物（氨苯砜、喷他脒、氟胞嘧啶、长春新碱、长春花碱、阿霉素、两性霉素B、甲氧苄啶/磺胺恶唑或其他核苷类）与更昔洛韦合用时毒性增加。合用时应权衡利弊。有文献报道更昔洛韦注射液与已知有神经毒性药物环孢毒素或两性霉素B使用时，血清肌酐增加。
【注意事项】[4]
1. 一次剂量为6 mg/kg，充分溶解后，缓慢静滴。溶液呈强碱性，故滴注时间不得少于1小时，避免与皮肤、粘膜接触，避免液体渗漏到血管外组织。
2．白细胞计数低于500/mm3或血小板计数低于25，000/mm3患者慎用。
3．肾功能损伤患者慎用
【主要参考资料】
[1] 刘万忠;糜志远. 更昔洛韦钠水合物及制备方法和应用 . CN01133524.6，申请日2001-09-30
[2] 傅绍军, 朱利民, 洪枫. 抗巨细胞病毒药物-更昔洛韦[J]. 国外医药: 抗生素分册, 2004, 25(6): 282-286.
[3] 毛文金;吴鹏飞;张倩;崔健. 一种更昔洛韦钠的无水晶型及其制备方法. CN201310524647.X ，申请日2013-10-30
[4] 更昔洛韦钠注射液说明书
[5] 400种注射剂安全应用与配伍