1.本文导读
在重症血液净化治疗过程中抗凝属于一个至关重要的环节，决定你整个治疗的顺畅程度，治疗整体效果，滤器的寿命。
在重症血液净化过程中抗凝方式有很多不同的选择：无肝素抗凝，普通肝素抗凝，低分子肝素钠抗凝，阿加曲班抗凝，枸橼酸钠局部抗凝，肝素鱼精蛋白局部抗凝等等。在目前血液净化治疗过程中最主流的莫过于枸橼酸钠抗凝。
在2012年3月的KIDGO指南推荐对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝。
那么，枸橼酸钠抗凝我们有了解多少呢？
仅以此文与大家共同探讨一下枸橼酸钠抗凝在重症血液净化中的应用。
2.在临床治疗中我们如何完成抗凝？
凝血途径无非两种：内源性凝血途径和外源性凝血途径。在这两种凝血途径中，参与凝血机制的两大重要因子凝血酶和离子钙。
在内源性凝血途径中需要Ca2+的参与；在外源性凝血途径主要取决于凝血酶。所以我们只要搞定其中的一项就可以达到抗凝血的作用。枸橼酸抗凝就是通过降低体外管路血液内Ca2+的浓度达到抗凝的作用。
枸橼酸钠抗凝的原理：枸橼酸钠抗凝主要是通过枸橼酸钠将体外管路血液内的钙离子螯合成枸橼酸螯合钙，然后枸橼酸螯合钙进入体内后经过肝脏、骨骼肌、肾脏皮质的代谢作用，在三羧酸循环代谢后分解为HCO3-+Ca2+等。枸橼酸钠在血液净化过程中通过钙离子螯合作用达到管路滤器局部抗凝。
枸橼酸钠抗凝适应症：
对无枸橼酸钠禁忌患者的CRRT治疗。
枸橼酸钠抗凝相对禁忌:
1.对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者，
2.合并严重肝功能障碍的患者（TB>正常值2倍），
3.低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和/或组织灌注不足（大剂量血管活性药物使用血压仍然<90/60mmHg），
4.代谢性碱中毒，
5.高乳酸血症患者（LAC>4mmol/l），
6.高钠血症。
3.枸橼酸钠抗凝中必须面临的药物补充两大问题
一是补钙，二是补碳酸氢钠。
如果按这个三羧酸循环来说其实Ca2+并没有丢失，而HCO3-有增加。然而在实际的血液净化过程中我们可能需要多多少少的进行补钙。那么我们所要补充的钙是怎么回事？因为在血液净化过程中我们通过超滤会超滤出钙，所以我们要补充的是超滤出的钙。现在市面上的置换液大都是含钙置换液，所以在血液净化中做后置换的治疗模式中我们仅仅需要补充少量的钙就可以了，补充方式可以是静脉补入。
在枸橼酸钠抗凝血液净化过程中还有一个要点就是HCO3-的补入问题。因为三羧酸循环代谢后枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3-，每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠，所以在枸橼酸钠抗凝过程中要减少碳酸氢钠的补入，否则将会面临代谢性碱中毒。一般情况按常规碳酸氢钠补入量减去枸橼酸钠抗凝剂将代谢出碳酸氢钠量就是实际补入量，然后根据血气检查结果进行调整，监测调整非常重要。现在也有学者给出简易调整补入方法，但实际临床仍要实时监测调整。
4.枸橼酸钠抗凝是如何落实关键点应该如何把握？
1.枸橼酸钠输入位置：枸橼酸钠抗凝是在CRRT治疗过程中在引血端，血液进入体外循环后立即加入枸橼酸钠抗凝剂，枸橼酸钠在血液净化过程中通过钙离子螯合作用达到管路及滤器局部抗凝。
2.钙的补入位置：血液进入体内前补入丢失的游离钙（不是枸橼酸结合的钙），是被超滤出的钙。
3.体外游离钙监测位置：通过测定体外循环管路（滤器后进入体内，补钙前）游离钙来监测抗凝效果，一般控制0.20 – 0.40 mmol/L说明抗凝效果非常好。
4.体内游离钙监测位置：通过测定体内游离钙（引血端未补入枸橼酸钠前，外周静脉血或患者有有创血压监测的可以抽取动脉血气）监测抗凝剂的用量以及钙的需要补入量，一般外周静脉或动脉游离钙控制在1 -1.2mmol/L。保持“体外低 体内正常”的钙离子浓度，枸橼酸抗凝的基本要求。
治疗模式选择：根据医嘱选择治疗模式。目前常用CVVHDF，CVVHD,CVVH,很多同道也用在了HP上等等。不过厂家的枸橼酸钠抗凝模块推荐CVVHDF,CVVHD。
枸橼酸钠抗凝时管路如何连接？
将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵连接在血滤管路的动脉端，血泵前，越接近患者越好。将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，静脉壶后留出采血部位即可（谨记：连接位置一定要正确，否则起不到抗凝的作用还会有并发症的发生）。现在很多机器厂家都有枸橼酸钠抗凝模块，专门的枸橼酸抗凝管路，更方便于临床开展及应用。
速度与剂量设定:
血流速度：建议100～200ml/min。(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到150-200ml/min。）速度不可过慢，血液滞缓同样会增加凝血的风险。
置换液速度：常规情况下置换液流速2000~3000ml/hr，CVVHDF治疗模式下推荐置换液：透析液=1:1，置换液后置换。或按公斤体重计算置换液量。
枸橼酸钠抗凝剂的速度为：初始剂量CRRT血流速度的1.2-1.5倍。
补钙的剂量速度：目前成品含钙置换液，后置换不用常规补，根据监测自己情况，进行补入。若手工配置无钙置换液，一般情况需要补入10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%。
如何进行规范化监测及调整：
血气分析监测频率：
天：开始每2h监测一次离子钙，共4次；随后每4h监测一次，共4次；
第二天及以后：每 6–8h监测一次。
初次使用者建议开始每小时监测一次，随时掌握病人情况，及时调整。
静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L。
动脉标本（外周血或动脉血）离子钙维持在1.0～1.2 mmmol/L。
保持“体外低 ， 体内正常”的钙离子浓度。
5.枸橼酸钠抗凝并发症及处理
1.钙离子异常：低钙血症，治疗过程中没有补充足够钙，或或枸橼酸根在体内蓄积，及时补给充足的钙。高钙血症罕见，见于严重肝衰者，代谢紊乱患者，减少或不给钙。
2.高钠血症：检查确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确，是否在引血端, 有无直接进入患者体内，若输入位置错误，调整正确的枸橼酸钠输入位置。若枸橼酸钠输入位置正确，在保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，可输5%GS。
3.代谢性碱中毒:枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3—(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)，或碳酸氢钠的补入过量。确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内。在保证抗凝的效果情况下降低枸橼酸量，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2-4小时后测定HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%。减少碳酸氢钠的补入过量，也可以先暂停碳酸氢钠补入1h，及时监测适时调整。也可以输入0.9%氯化钠。
4.代谢性酸中毒（枸橼酸中毒）：枸橼酸根蓄积的重要标志:总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)，枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力。确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内。降低或停止枸橼酸10-30分钟，复查改善后，按照之前70%的速度继续CRRT治疗。谨记：大量输血时可以发生枸橼酸负荷。
在重症血液净化的治疗护理过程中，无论选择那种抗凝方式，无论选择何种治疗模式，无论应用成品置换液还是手工配置置换液，在治疗前一定要检查核对管路安装，药品及输入部位正确，双人核对无误后方可开始治疗。治疗过程中一定要实时监测，随时跟踪结果，及时调整治疗剂量，速度等等。在重症患者的治疗护理过程中我们不仅仅要会应用各种各样的公式计算出需要使用的剂量等等，我们更要及时监测规范调整，动态监测动态调整。
参考文献：
[1]张凌 四川大学华西医院 《2018年四川大学华西医院CRRT治疗基本信息和标准处方》，2018：28-53。
[2]刘大为 ,杨荣利, 陈秀凯 重症血液净化[M]. 北京：人民卫生出版社，2017：130-151。
[3]刘大为，邱海波，郭凤梅 ICU主治医师手册[M] .江苏：科学技术出版社，2013：453-456。
[4]野入英世 ，花房规男 血液净化疗法手册 [M] .北京：科学技术出版社， 2013：124-134。