患有高磷血症的终末期肾病(ESRD)患者，因心血管疾病的死亡风险逐年升高，成为学术界重点关注的焦点之一。药物磷结合剂是ESRD患者治疗高磷血症的基石，包括含钙和非含钙两种。
从心血管死亡风险的角度考虑，2017年，KDIGO更新相关临床指南，建议ESRD患者不管基线血钙水平如何，都应限制使用含钙磷结合剂(CBPB)的剂量。
而2019年3月我国发布的首部《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》中却指出：对含钙的磷结合剂(碳酸钙或醋酸钙)的区分，发现司维拉姆的生存获益主要来自碳酸钙的对比，而非醋酸钙。
2019年3月，Spendlin等人在《美国医学会内科杂志》(JAMAInternal Medicine)上发表的一项最新研究调查了两种磷结合剂的相对临床效果——含钙磷结合剂醋酸钙与非钙磷结合剂司维拉姆。结果表明，在ESRD患者中，非含钙磷结合剂司维拉姆的心血管安全性并不优于醋酸钙。
已有研究显示，当接受维持性透析的患者随餐服用磷结合剂时，可使血磷水平降低约1至2mg/dL。然而，不同类型的磷结合剂具有独特的脱靶效应、不良效应和花费。早期用药经验主要集中在安全性上，当时发现铝结合剂中的铝沉积在大脑和骨骼中，会损害骨转运和认知功能。因此，含铝磷结合剂在很大程度上从临床实践中被排除。指南推荐临床常用的磷结合剂为含钙磷结合剂（如醋酸钙、碳酸钙）和非钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧等）
既往的荟萃分析报告称，与含钙磷结合剂相比，司维拉姆具有较低的全因死亡率风险(RR 0.54; 95%可信区间,0.32-0.93)。然而，在研究的设计、登记的研究人群和个体结果方面的异质性，为Spoendlin等人在《美国医学会杂志》内科杂志上发表的2项精致的研究提供了背景。
此研究评估了65岁以上的血液透析患者，他们在开始透析后6个月内开始接受磷结合剂治疗。研究人员使用倾向评分匹配来建立暴露组，其中包括2639名新的司维拉姆使用者和2065名新的醋酸钙使用者。研究的主要终点为致死性或非致死性心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或缺血性脑卒中；次要终点为全因死亡。
两组的基线特征相似，包括血磷水平。该项分析显示，在接受司维拉姆治疗的患者中，心血管事件发生率为458/千人年，而在接受醋酸钙治疗的患者中，心血管事件的发生率为464/千人年。两组的全因死亡率分别为208.4/千人年和216.8/千人年。
经对比醋酸钙与司维拉姆治疗组，致命和非致命心血管事件的风险 (473例; HR,1.00; 95%CI,0.87-1.10)或全因死亡率(238例; HR,0.96; 95% CI, 0.80-1.17) 并没有显著差异。(见下图)
经倾向评分匹配后，研究者发现，两组的心血管事件发生风险无显著差别（HR=0.96）。（Figure2）
进一步根据年龄和性别分组后发现，男性和75岁以下患者中心血管事件发生风险轻度升高(HR=1.02)，但主要结果仍无显著变化。
该研究设计的几个方面加强了检测到风险信号的能力，包括使用医疗保险索赔来确定可靠的药物暴露，评估新(事件)磷结合剂用户以减少用户普遍偏见的可能性，和比较同一人群中的两种药物作用来减少潜在的指征混杂。正如作者所指出的，与随机试验相比，药物流行病学研究的一个重要优势是能够评估现实世界中大量有代表性的药物使用者，包括经常被排除在试验之外的潜在弱势群体。目前研究的一个限制是缺乏剂量评估。对于含钙磷结合剂可能造成伤害所提出的机制是在钙排出功能受损情况下通过促进钙在软组织中的积聚而导致。今后研究中剂量评估和长时间随访可能有助于阐明这个问题。
Spendlin等人的研究提供了有力证据，与司维拉姆相比，含钙磷结合剂不太可能显著增加心血管事件或死亡率，至少作为初始治疗和在长达3年的随访期间。
由于降低血磷需要大量的磷结合剂，使用醋酸钙作为一线药物将节省大量的卫生保健费用，并可能使资源转向更有效的领域。综上所述，在可能造成伤害的情况下，适当减少含钙磷结合剂的总剂量仍然是必要的，不应当否定醋酸钙在临床应用的价值和长期安全性。
因此，结合《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》，对于合并低钙血症、PTH进行性升高；或者接受西那卡塞治疗期间出现低钙血症，伴或不伴PTH升高患者，建议首先使用含钙的磷结合剂，并且在能使用含钙磷结合剂的情况下，应优先使用醋酸钙，降磷效果更优。
参考文献：
1. Comparative Safety of PhosphateBinders Without Proven Efficacy—How Did We Get Here? JAMA InternalMedicine
2. Cardiovascular Outcomes ofCalcium-Free vs
Calcium-Based Phosphate Binders in Patients 65 Years or OlderWith End-stageRenal DiseaseRequiring Hemodialysis. JAMA Internal Medicine.
3. 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南.2019版