背景及概述[1][2]
依替巴肽(依菲巴特)(Eptifibatide)是一种人工合成的含一个巯基丙酸和六个氨基酸残基的环肽。它是一种具有特异针对性的血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，选择性、可逆性抑制血小板聚集的最终共同通路(血浆凝血因凝血因子Ⅰ与GPⅡb/Ⅲa结合)，可逆转因血栓形成而导致的缺血状态。依菲巴特(Eptifibatide)临床上主要用于治疗不稳定性心绞痛，急性心肌梗死，其主要的不良反应是出血，大多数出血为轻中度出血，最主要的出血部位为PCI时血管刺穿部位，脑出血少见。依菲巴特(Eptifibatide)最早由美国CORTherapeuties公司研发，1998年7月以IIItegreliII为商品名在美国首次上市。
结构
药理作用[2]
依替巴肽(依菲巴特)是一个合成型的环多肽。其结构由7个氨基酸环绕而成，分子式中包含6个氨基酸和琉丙酞残基。依替巴肽(依菲巴特)的分子式中有一个活性基团：赖氨酸一甘氨酸一天冬氨酸。该活性基团可与血小板糖蛋白上IIb/IIIa受体相结合，“封闭”了IIb/la受体，使凝血因子I不能与血小板糖蛋白上IIb/la受体相结合。
由于1个凝血因子1可与2个IIb/la受体相结合(1个血小板上有多个IIb/IIIa受体，可与多个凝血因子I相结合)，凝血因子I与IIb/IIIa受体相结合的结果是引起血小板的“桥联”，引起血小板聚集。而1个依替巴肽(依菲巴特)分子只能与1个IIb/IIIa受体相结合，依替巴肽(依菲巴特)与IIb/IIla受体相结合的结果是“封闭”了IIb/IIIa受体发挥抗血小板聚集作用。依替巴肽(依菲巴特)对IIb/III受体的选择性高。依替巴肽(依菲巴特)对血小板糖蛋白-LIIb/IIIa受体的抑制作用是竞争性抑制，当依替巴肽(依菲巴特)浓度越高时抑制作用越强。依替巴肽(依菲巴特)与IIb/ma受体的结合是可逆性的，停药后4h依替巴肽(依菲巴特)的作用减弱一半。
适应症[3]
用于急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死）患者，包括接受药物治疗的患者和进行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，以降低死亡或新发生心肌梗死的联合终点发生率。用于进行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，包括进行冠状动脉内支架置入术的患者。以降低死亡、新发生心肌梗死或需要紧急介入治疗的联合终点发生率。
药代动力学[2]
依替巴肽(依菲巴特)为静脉制剂，静脉应用时无肝脏关卡效应，吸收率为10%。静脉用药5miII后，血浆浓度达峰值。用药4-6h后，血浆浓度达稳定值。当依替巴肽(依菲巴特)静脉推注在90-250微克/千克，时，血浆浓度峰值与剂量成正相关。依替巴肽(依菲巴特)的血浆浓度与其抗血小板凝聚作用成正相关。上述剂量依替巴肽(依菲巴特)应用后血浆浓度一时间曲线下面积为43652IIg·h·mL。
依替巴肽(依菲巴特)进人血循环后，25%药物与血浆蛋白相结合。稳定状态下，依替巴肽(依菲巴特)的血浆分布容积为0.23 L·kg，。对经皮穿刺冠状动脉内介人治疗(PCI)病人，依替巴肽(依菲巴特)的血浆分布容积为0.2L/kg。健康人依替巴肽(依菲巴特)总清除率为.967L·h，。药物主要经肾脏排泄。药物半衰期为l-1.5h。PCI病人为2. 71h。严重肾功能不全病人药物清除减慢，血浆浓度升高。老年人药物清除略有减慢。血液透析可增加药物清除。
不良反应[2]
依替巴肽(依菲巴特)最主要不良反应为出血，但大多数出血为轻中度出血，最主要出血部位为PCI时的血管穿刺部位，脑出血少见。依替巴肽(依菲巴特)可与小剂量溶栓药物合用。一个研究报道依替巴肽(依菲巴特)组出血发生率为.08%，而对照组为0.1%!1]。其他少见不良反应为血小板减少、低血压。
注意事项[3]
1.预防出血
1）行PCI术患者股动脉鞘管入口部位治疗：在行PCI术患者中，依替巴肽(依菲巴特)与动脉鞘管入口部位主要和次要出血的增加有关。PCI术后不鼓励使用肝素。在输注依替巴肽(依菲巴特)时鼓励及早移除鞘管，建议在移除动脉鞘管前，停用肝素3～4小时并且达到APTT＜45秒或ACT＜150秒目标值。出院前应停用肝素和依替巴肽(依菲巴特)，并且鞘管入口部位止血达到至少2～4小时。
溶栓剂、抗凝血剂和其它抗血小板药物：由于依替巴肽(依菲巴特)抑制血小板聚集，应慎与其它影响止血的药物合用，包括溶栓剂，口服抗凝血剂，非甾体抗炎药和双嘧达莫。为避免可能的药理学叠加效应，应避免与其它血小板受体GPIIb/IIIa抑制剂同时治疗。
2.实验室检查
输注依替巴肽(依菲巴特)注射液前，进行下列实验室检查以确认有否既已存在的止血功能异常：红细胞压积或血红蛋白、血小板计数、血清肌酐、凝血酶原时间（PT）、APTT。在行PCI术的患者，应测定ACT。
3.维持APTT及ACT目标值
APTT目标值应维持于50～70秒间，除非预备行PCI术。在应用肝素治疗的患者中，应密切监测APTT以使出血风险最小化。
特殊人群用药[3]
1）孕妇及哺乳期妇女用药：在妊娠大鼠持续静脉输注依替巴肽(依菲巴特)（日给药剂量达72mg/kg/d，以体表面积计算，约为人体推荐每日剂量的4倍）和妊娠家兔持续静脉输注依替巴肽(依菲巴特)（日给药剂量达36mg/kg/d，以体表面积计算，约为人体推荐每日剂量的4倍）中研究依替巴肽(依菲巴特)的致畸作用。这些研究表明依替巴肽(依菲巴特)对胎儿无损害，但尚未在人体进行充分研究。因为动物生殖毒性研究不一定预示人体反应，所以孕妇仅在确实需要的情况下才使用本品治疗。
2）老年用药：在PURSUIT和IMPACTII临床研究中，纳入的受试者年龄高达94岁（65岁及以上患者占45%，75岁及以上患者占12%）。依替巴肽(依菲巴特)在老年患者和年轻患者中的有效性未见明显差异。老年患者（对照组和依替巴肽(依菲巴特)给药组）合并出血事件的发生率更高，给药依替巴肽(依菲巴特)伴随的出血风险在老年患者中更高。老年患者没有进行剂量调整，但是PURSUIT研究仅纳入体重大于50kg的75岁以上老年患者，ESPRIT研究中没有规定这样的限制。
3）儿童用药：尚未确定依替巴肽(依菲巴特)在儿科患者中的有效性和安全性。
药物相互作用[3]
健康成人皮下注射依诺肝素剂量1.0μg/kg，每12小时1次，共4次，不改变依替巴肽(依菲巴特)的药代动力学或血小板聚集水平。
制备[3]
步骤1：Fmoc-Pro-Cys(Trt)树脂的制备
将Fmoc-Cys(Trt)载体树脂(0.45mmol/g，50mmol)加入反应器中，用DMF洗涤一次，用DCM溶胀30分钟后。溶胀结束，用20％PIP/DMF溶液脱Fmoc保护2次，经检测脱完保护后，DMF洗涤3次，DCM洗3次。将50.6gFmoc-Pro-OH、(150mmol)，20.3gHOBt(150mmol)，19gDIC溶于DMF中，加入固相反应器中，室温反应3h(反应终点以茚三酮法检测为准)，反应结束，用DMF洗涤3次，DCM洗3次。
步骤2：Fomc-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)树脂的制备
在步骤1的Fmoc-Pro-Cys(Trt)树脂中，用20％PIP/DMF溶液脱Fmoc保护2次，经检测脱完保护后，DMF洗涤3次，DCM洗3次。将78.9gFmoc-Trp(boc)-OH(150mmol)，20.3gHOBt(150mmol)，19gDIC溶于DMF中，加入固相反应器中，室温反应3h(反应终点以茚三酮法检测为准)，反应结束，用DMF洗涤3次，DCM洗3次。
步骤3：Fomc-Asp(OtBu)-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)树脂的制备
在步骤2的Fmoc-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)树脂树脂中，用20％PIP/DMF溶液脱Fmoc保护2次，经检测脱完保护后，DMF洗涤3次，DCM洗3次。将61.7gFmoc-Asp(OtBu)-OH、(150mmol)，20.3gHOBt(150mmol)，19gDIC溶于DMF中，加入固相反应器中，室温反应3h(反应终点以茚三酮法检测为准)，反应结束，用DMF洗涤3次，DCM洗3次。
步骤4：Mpr(trt)-Har(pbf)-Gly-Asp(OtBu)-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)树脂的制备
在步骤3的Fmoc-Asp(OtBu)-Trp(boc)-Pro-Cys(Trt)树脂树脂中，用20％PIP/DMF溶液脱Fmoc保护2次，经检测脱完保护后，DMF洗涤3次，DCM洗3次。将124.15gMpr(trt)-Har(pbf)-Gly-OH、(150mmol)，20.4gHOAt(150mmol)，19gDIC溶于DMF中，加入固相反应器中，室温反应3h(反应终点以茚三酮法检测为准)，反应结束，用DMF洗涤3次，DCM洗3次，用甲醇收缩，放置在真空干燥器中干燥过夜。第二天，称重得到依替巴肽(依菲巴特)树脂167.5g(树脂增重率99.1％)。
步骤5：还原型依替巴肽(依菲巴特)的制备
将167.5g依替巴肽(依菲巴特)树脂(50mmol)加入到3000ml圆底烧瓶中，配制裂解试剂1800ml(TFA为1710ml、EDT为27ml，TIS为36ml，HO为27ml)，将裂解试剂倒入树脂中，室温反应3小时。反应结束，过滤树脂，收集滤液。用少量TFA洗涤树脂3次，合并滤液，将滤液减压浓缩，并且用冰冻乙醚沉淀，再用冰冻乙醚洗涤3次，过滤，抽干，得到还原型依替巴肽(依菲巴特)粗肽43.2g(HPLC纯度87.2％，收率90.3％)。
步骤6：依替巴肽(依菲巴特)粗品的制备
将43.2g步骤5制得的还原型依替巴肽(依菲巴特)粗品用50％乙腈水溶液溶解并制成约2mg/ml的溶液，搅拌下滴加碘/甲醇饱和溶液至HPLC监控至反应终点，搅拌反应30分钟后滴加Vc溶液至棕红色消失，40℃减压浓缩，得依替巴肽(依菲巴特)粗品浓缩溶液。
步骤7：依替巴肽(依菲巴特)的纯化、转盐、浓缩和冻干
依替巴肽(依菲巴特)粗品溶液浓缩后用0.45μm混合微孔滤膜过滤，纯化备用；采用高效液相色谱法进行纯化，所述纯化的色谱柱为直径10cm、填料为粒径10um的十八烷基键合硅胶、孔径的C18柱，流动相分别为醋酸铵和乙腈溶液，流速为120ml/miII，上样量为5～10g，色谱仪的检测波长为220IIm。
取依替巴肽(依菲巴特)纯化中间体浓缩液，用0.45μm滤膜滤过备用；采用高效液相色谱法进行换盐，流动相系统为1％醋酸/水溶液-乙腈溶液，流速为20mL/miII；采用梯度洗脱，循环上样方法，上样于色谱柱中，启动流动相洗脱，采集图谱，观测吸收度的变化，收集换盐主峰并用分析液相检测纯度，合并换盐主峰溶液，减压浓缩，得到依替巴肽(依菲巴特)醋酸水溶液，冷冻干燥，得依替巴肽(依菲巴特)精品27.09g，总收率为64.97％，纯度为99.0％。
主要参考资料
[1] CII201510594938.5一种依替巴肽(依菲巴特)的制备方法
[2] 血小板糖蛋白IIb/la受体拮抗药依替巴肤
[3] 依替巴肽(依菲巴特)注射液说明书