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关于头孢哌酮与哌拉西林加酶抑制剂的闲篇

发布日期:2021/11/29 11:01:51

终日与“咳嗽咳痰”,“咳脓痰”,“咳泡沫痰”打交道,见惯了头孢哌酮他唑巴坦没有效果,换哌拉西林他唑巴坦试试,哌拉西林他唑巴坦疗效不佳,换头孢哌酮舒巴坦试试。那关于各种排列组合的舒巴坦、他唑巴坦的区别如何,铺主试着对比一二。

一、酶抑制剂的前世今生

1970s,先辈们从链霉菌中分离出克拉维酸,迄今已过去了50余年,在接下来的10年间,舒巴坦,他唑巴坦被合成出来。此三种酶抑制剂均通过不可逆的与底物竞争酶结合而发挥作用。对包括CTX-M,TEM-*,SHV-1等A类酶有不错的活性,而对B,C,D类酶的活性稍次。从各种研究来看,在同样的剂量下,舒巴坦具有最弱的活性,但其抑酶谱较克拉维酸广,诱导产酶的作用弱于克拉维酸。他唑巴坦与舒巴坦抑酶谱相似,但抑酶活性显著高于舒巴坦,且不诱导产酶。

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舒巴坦有一定程度的抗拟杆菌,不动杆菌和淋病杆菌活性;克拉维酸对流感嗜血杆菌、淋球菌有抑制作用;他唑巴坦对伯氏疏螺旋体有抑制剂作用。真正被临床证实的是舒巴坦对鲍曼不动杆菌的抗菌活性,且有舒巴坦单方制剂上市。

那么,是不是他唑巴坦制剂一定优于舒巴坦制剂呢?市面上不同配比的头孢哌酮他唑巴坦,头孢哌酮舒巴坦,哌拉西林他唑巴坦,哌拉西林舒巴坦又有什么区别呢?

二、复方制剂的配对与区别

一般认为,β内酰胺酶抑制剂与配伍β内酰胺类抗菌药物的药动学性质相近,有利于发挥协同作用;β内酰胺酶抑制剂配伍后不良反应无明显增加为优;除此之外还与组织器官分布相似,有利于发挥协同作用;β内酰胺酶抑制剂一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产β内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。

 从药动学参数来看,似,头孢哌酮与舒巴坦的半衰期差距更小,而与他唑巴坦的半衰期差距更大;哌拉西林与他唑巴坦、舒巴坦配伍后,半衰期变化不大。而无论是头孢哌酮他唑巴坦还是头孢哌酮舒巴坦,经肾排泄量都有不小的区别;而哌拉西林与他唑巴坦更加接近。

 就单次给药剂量中,抗菌药物与β内酰胺酶抑制剂的比例而言,以头孢哌酮舒巴坦为例,若需要更多的舒巴坦,则考虑选择1:1;而在其他情况下,则考虑需要更多的头孢哌酮舒巴坦。结合临床实际,1:1的头孢哌酮舒巴坦更推荐用于鲍曼不动杆菌的治疗,而其他情况则建议使用2:1。WHO对头孢哌酮钠的DDD值设定为4g/d,而哌拉西林钠则高达14g/d。无论是1:1的头孢哌酮舒巴坦,还是4:1的哌拉西林他唑巴坦,单日给药剂量中β内酰胺药物的给药剂量不足其DDD的1/2。

 根据目前对耐药菌的定义,产ESBL酶的革兰阴性菌,即MDR感染,应当谨慎选择β内酰胺酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦),临床证据显示,碳青霉烯较其具有更高的临床获益。

值得一提的是, FDA批准的酶复方制剂主要有阿莫西林克拉维酸钾,替卡西林克拉维酸,氨苄西林舒巴坦,哌拉西林他唑巴坦,头孢他啶阿维巴坦等。国内使用较多的头孢哌酮舒巴坦主要在中国、日本上市,美国未上市。

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三、抗菌谱的区别

β内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方的抗菌作用主要取决于其中β内酰胺类药物的抗菌谱和抗菌活性。半合成青霉素是一类对G+、G-菌以及厌氧菌均具有一定活性的广谱抗菌药物,而三代头孢菌素本身则是对G-菌,少量G+菌具有一定活性,抗菌谱相对较窄。就常见感染细菌的覆盖情况来看,哌拉西林他唑巴坦具有抗肠球菌活性,而头孢哌酮舒巴坦则具有不错的抗嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌活性,余则基本相似。

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抗菌药物的选择原则,一是对疑似感染常见病原菌敏感,二是在目标组织达到一定的组织浓度,三是无明确的禁忌症。泌尿系感染,通常选择经肾排泄量较大的抗菌药物,如哌拉西林他唑巴坦;而胆道感染,通常选择胆汁浓度较高的抗菌药物,如哌拉西林他唑巴坦胆汁浓度/血药浓度>100%,而头孢哌酮舒巴坦则是大部分经胆汁排泄。

因此,对于未经抗菌药物暴露,特别是酶诱导剂暴露的感染,如有必要,建议选择高抗菌药物含量的复方制剂,而对于个别多重耐药的感染,可能需要更多的酶抑制剂,则可选择如头孢哌酮舒巴坦(1:1)。更多情况下,则可以考虑碳青霉烯类抗菌药物。

参考文献

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[3] β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020年版)[J].中华医学杂志,2020,10:738-747.

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